心衰患者运动获益显著！看专家全面解读最新
2016年欧洲心脏病学会心衰年会（ESC-HF）上公布了ExTraMATCHⅡ研究的结果，这项荟萃分析共纳入20项随机对照研究中4043例心衰患者的数据，结果显示，与不运动的心衰患者相比，运动者全因死亡风险降低18，住院风险降低11。对年龄、性别、心衰严重程度等亚组的分析，获益结果一致。
这是一项利用个体患者数据（IPD）进行的分析，评估运动对心衰患者全因死亡率和首次入院的影响，同时分析对不同基线特征患者可能产生的影响，包括年龄、性别、心衰严重程度、缺血病因、基线左室射血分数和最大氧摄取量等。纳入的试验中，心衰患者接受≥3周运动训练或不运动，随访≥6个月。
中科白癜风医院黄峻教授接受“心”邀请，对这项研究进行了全面深入的解读。
1.为什么要启动这一研究？近几年陆续颁布的国际心衰指南(如美国ACC/AHA、欧洲ESC等)均己将心脏康复和运动训练列为心衰全程管理的重要内容。中国心衰诊治指南(2014年)也提出了同样的推荐。中国还发表了心衰患者心脏康复和运动训练处方及专家共识。各国这样做当然是基于临研究的证据，尤其是由美国NHLBI(国家心肺血管研究所)主导进行的HF-ACTION试验，样本量大(3千多例)，对象为射血分数降低的心衰患者(HFrEF)，旨在评估运动训练对预后的影响，结果证实患者可获益。然而，众多的研究包括初始的ExTraMATCH试验，以及Cochrane系统性评价和荟萃分析，均尚未能清楚阐明一些关键的问题，即仍存在不确定性，主要有以下3项：(1)运动训练能否影响心衰患者的临床结局尤其是死亡、因心衰住院。(2)运动训练对心衰不同亚组人群(年龄、性别、心衰病因、NYHA心功能分级、LVEF和心理抑郁评分)的有益影响是否完全一致。(3)什么样的运动训练强度和方式才能使心衰患者获益，并可改善上述的临床结局。毫无疑问，正确回答这些问题很关键，未来更好地实施心衰患者运动训练必须以此为基础。ExTraMATCHⅡ试验由此而设计并实施。
2.为什么采用IPD做荟萃分析的研究方法？要完成上述任务采用大样本前瞻性和随机对照试验(RCT)当然是“金标准”，但用于心衰和运动训练却极为困难，心衰是一种复杂的临床综合征，需要区别为若干亚组，运动训练方法、强度、时间等不同情况又需要分组，涉及的样本量工作量均非常大。例如HF-ACTION试验样本量已很大，但对于一个个具体的亚组，可能仍只有少数患者，要在统计学上有90以上的把握度检出不同亚组人群获益的差异，显然就缺乏足够的样本量。IPD荟萃分析具有一些重要优点，纳入的4043例均来自既往已完成的20项RCT研究;可采用标准和适当的资料分析方法，选择符合条件和设计要求的个体患者，可较好地进行分组和匹配，以改善统计的把握度和准确性;可以在相对较短的时间和较经济地完成研究。总的来讲，IPD很适用于分析运动训练对心衰临床结局的影响，尤其适合用来分折对心衰各个亚组人群临床结局的影响。这样的研究方法近期也曾用于心衰问题的研究，例如评估β受体阻滞剂对慢性心衰伴心房颤动患者的疗效。
TraMATCHⅡ试验有何临床意义和指导？这一研究传递了明确的信息，即运动训练有益于心衰患者，改善其预后。与不运动对照组相比，运动训练组全因死亡风险显著降低18，住院风险显著降低11;年龄、性别、心衰严重程度等不同亚组人群均一致获益。既往的研究也证实，运动训练给予心衰患者获益是多方面的，可以改善心脏功能和外周循环，可以提高药物治疗的效果，还可增进患者的心理健康，参与社会和家庭的活动。
ExTraMATCHⅡ试验研究结果明确支持了几乎所有的心衰患者运动训练值得推荐。而且，这样做总体上是安全的。可以打消医师、患者和家人开展运动训练的诸多顾忌，有助于医疗和医保主管部门理解心衰的运动训练，并提供相应和必要的支持。
我们的心衰运动训练工作正在起步，进一步推动其发展正其时也。作为临床医师，我们应鼓励病情稳定心衰患者首先可增加日常体力活动，步行是最佳方式，每次半小时，每周次。速度和时间以略感气喘，但运动后并不感到明显疲劳为度。以3个月为一个阶段，逐渐和缓慢地提升运动量。患者仍应坚持規范的药物治疗和参加定期随访检查。运动训练是安全的，但仍有一定风险，如病情有变化，中科白癜风医院就诊。各地正在建设康复基地，配置有专业人员指导和先进的专用设备，有较为成熟的运动训练方案和必需的监测条件，可以保证运动训练效果更好，更为安全可控，应成为心衰患者运动训练的优选。
TraMATCHⅡ试验的局限IPD研究的优点明显，缺点也明显。资料来自多年前的研究，不一定能正确反映今天心衰患者的状况;纳入的20项试验的设计、实施方式，患者人群特征和运动训练方法强度等差异甚大;总体上属于回顾性和事后分析，其临床意义与前瞻性RCT无法相比，研究结果的证据等级也较低。可以作为参考，但未来仍需进一步研究，尤其RCT证实。
专家简介黄峻教授，中科白癜风医院（中科白癜风医院）心内科主任医师、博士生导师；兼任中国高血压联盟副主席，中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业组名誉组长，美国心脏病学会和欧洲心脏病学会专家会员（FACC、FESC）；主要从事心内科临床工作，尤其是心力衰竭、高血压和高脂血症的诊治，以及心血管疾病的药物治疗及疗效评价；主持了我国多部心力衰竭诊断和治疗指南的编写工作；主持和参与了数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；主编专著16部，参编教科书和专著18部。心专业平台专家打造许慧┆美编柴明霞┆制版郭文强↓↓↓点击下方“阅读原文”，进入官
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